回来之后的那个问题
一位患者在第一次 PicoSure 疗程六个月后回来，说：「斑又回来了。是不是没有效果？」
有效果。皮秒做了皮秒该做的事。她和我需要谈的，是它是什么、它不是什么，以及为什么皮秒激光是现代色素医学里最有用的工具之一，却不是任何问题的一次性解决办法。
皮秒到底是什么意思
一皮秒是一万亿分之一秒。用一个尺度来比喻：你眨一次眼的时间里，皮秒激光大约发射四亿个脉冲，每一个都短得不可思议。
上一代的色素激光以纳秒计算，也就是十亿分之一秒。两者都极其短暂。纳秒脉冲与皮秒脉冲的差别，大致像是一下拍手，与同一瞬间里重复一千次的打响指之间的差别。吸收这些能量的生物学，对两者的反应不同。
皮肤里的色素，成团地位于称为黑色素细胞的细胞里。旧式激光加热色素，用热能把它分解，再靠周围的组织来清理。脉冲越长，溢出到附近皮肤的热就越多，作为副作用的炎症后色素风险也就越高。
皮秒脉冲短暂到，所释放的能量表现得更像机械冲击，而不是热。色素团被震碎成较小的碎片，而不会以同样的方式加热周围的组织。随后数周里，身体自己的清除系统把碎片带走。较少的附带加热。较低的反常色素风险。更细的碎裂。更有效率的清除。这就是全部的卖点，而且大部分是真的。
为什么这对某些色素类型比对其他的更重要
并非所有色素都一样。皮秒的优势是真实的，但并不是对每一种色素问题都均匀适用。
对于浅表的表皮色素，也就是靠近皮肤表面的晒斑和雀斑，皮秒技术效果很好。碎片小到身体可以有效地清除，副作用的情况也比较有利。
对于较深的真皮色素，包括某些类型的黄褐斑和某些炎症后色素沉着，情况就更微妙。皮秒可以有帮助，但治疗必须更谨慎。适合浅表色素的设定，可能把较深的色素细胞推入炎症反应，让外观变差而不是改善。这正是医生的判断和对患者的筛选，比仪器本身更重要的地方。
皮肤科对黄褐斑的积极激光治疗，包括使用皮秒仪器，长期以来都有一个谨慎的提醒。这个疾病除了色素之外，还有血管和荷尔蒙的驱动因素，所以一台完美瞄准色素的激光，仍然可能错过底层的机制。被告知一次激光就能解决问题的黄褐斑患者，得到的承诺超过了这项技术所能兑现的。
对于纹身墨水和某些胎记，皮秒激光改变了可能性，程度是上一代很少做到的。曾经被认为无法处理的墨水，现在有了反应，所需的疗程次数也明显减少了。
深色皮肤的激光治疗，改变了方案里的什么
色素的深度是一个限制。色素所在的那片皮肤是另一个，而在马来西亚，正是它决定了一个方案需要多少谨慎。
Fitzpatrick 皮肤类型 IV 至 VI，在马来西亚的患者中很常见，这里很多成年人的皮肤落在 IV 至 V 的范围。这改变了色素激光的算术。激光靠颜色找到目标，而在色素丰富的皮肤里，它要找的颜色并不局限于你想清除的那个斑点。黑色素同样散布在周围的表皮里，所以一部分能量被从来就不是问题的皮肤吸收了。清除一处病灶与刺激周围区域之间的余地，变窄了。诚实地说，这就是为什么在马来西亚，对深色皮肤做激光治疗，是比宣传册所暗示的更缓慢的一场谈话。
这种变窄所产生的风险有一个名字。炎症后色素沉着，是皮肤被激惹之后的反应，看起来就像患者原本来要去除的东西：一块更深的斑，往往比原来的印记更宽，在疗程后一到三周出现，要几个月而不是几天才会稳定下来。在某些皮肤上情况相反，反复的积极照射会留下苍白的斑块，那是色素被不均匀地驱除的地方。两种情况在皮肤科文献中都有记载，而且随着皮肤类型升高，两者都更有可能发生。炎症后变黑并不罕见到可以当作只会发生在别人身上的事。
没有哪一种皮肤类型，使用色素激光是完全没有风险的，而且它的操作方式，也没有任何东西能把深色皮肤的风险消除。风险在评估时读取，与印记究竟是什么相权衡，并通过疗程的节奏来管理。有时候，评估的结论是，这个印记更适合用激光以外的东西（英文）来处理，或者等周围的皮肤稳定下来之后再处理。
黄褐斑叠加在这一切之上，表现又有所不同。激光会不会让黄褐斑更严重（英文）是一个独立的问题，有它自己的一篇文章。对其他一切，这个原则适用于人们实际带来的色素问题：皮肤类型决定了出错的余地有多大，而在色素丰富的皮肤里，那个余地窄到，方案必须以尊重它的节奏来进行。
一次疗程能做什么，不能做什么
在真实的患者身上，单次疗程的期望很少成立。大多数色素问题，受益于间隔数周的一个疗程系列，在疗程之间由身体的清除来做它的工作。对于浅表色素，通常需要三到六次才能看到明显改善。对于较深或较顽固的色素，则更长。
一次疗程能做的：提亮近期形成、边界清晰的浅表斑点的外观。让累积了轻度日晒损伤的皮肤整体肤色更亮。通过软化这片区域，让下一次疗程更有效。
一次疗程做不到的：一次就清除十五年累积日晒所留下的色素。阻止新的色素形成。在不处理荷尔蒙或炎症驱动因素的情况下，治疗受这些因素驱动的疾病。
最后这一点，是大多数失望所在。患者在疗程后两周看到干净的结果。两个月后，同样的部位又开始变暗。她断定激光没有效果。激光有效果。产生色素的细胞，从来就不是激光能够触及的目标。
诚实的限度，以及面诊是什么样的
PicoSure 是诊所处理色素最有用的工具之一，在许多治疗方案中有它的位置。它是一个较长方案里的一个环节，而不是方案本身。产生你想去除的颜色的色素细胞，在疗程之后依然存在，最初唤醒它们的条件也依然存在：日晒、荷尔蒙、热、炎症。
一次好的关于色素的面诊（英文），把激光当作几个环节中的一个。我们谈色素是怎么来的。我们谈是什么触发它。我们谈对于你实际过的生活，每天的防护是什么样子：中午的接送孩子、在滚烫的锅前煮菜、你坐在旁边却没有留意的办公室窗户。疗程本身是工作中最显眼的部分，却很少是最重要的部分。
六个月后回来问皮秒是否有效的患者，其实问的是正确的问题。答案是：它对当时存在的色素有效。我们接下来应该一起问的问题，是什么在制造新的色素，以及处理它的方案是什么。
这场谈话，比一次激光疗程更枯燥，却对她三年后皮肤的样子，起着更具决定性的作用。
有一种色素疾病，限度不是程度的问题。太田痣（naevus of Ota）是长在脸的一侧、眼睛周围的石板色或蓝灰色胎记，眼睛里面也有同样的色素，任何皮肤激光都够不到那里。眼整形外科顾问医生 Dr Catherine Chow 解释了为什么这种胎记需要看眼科医生，而不只是用激光（英文），而她所描述的每年一次眼压检查，无论皮肤最终看起来怎样，都要继续。
常见问题
皮秒激光如何去除色斑？脉冲极其短暂，所释放的能量表现得较不像热，而更像机械冲击。色素团被震碎成较小的碎片，而不会以同样的方式加热周围的组织，随后数周里，身体自己的清除系统把碎片带走。较少的附带加热，也意味着炎症后色素的风险，比旧式纳秒激光更低。
做皮秒需要几次才能看到效果？大多数色素问题受益于间隔数周的一个疗程系列，疗程之间由身体的清除来做它的工作。对于晒斑和雀斑等浅表色素，通常三到六次可见到明显改善，较深或较顽固的色素则需要更长。
为什么做了皮秒之后，色斑又回来了？激光对当时存在的色素有效。产生色素的细胞在疗程之后依然存在，最初唤醒它们的条件也依然存在：日晒、荷尔蒙、热和炎症。只要这些诱因还在活跃，同样的部位就会形成新的色素，这就是为什么激光只是较长方案里的一个环节，而方案还必须处理是什么在制造新的色素。
皮秒激光能治疗黄褐斑吗？皮秒可以有帮助，而黄褐斑需要比浅表色素更谨慎的治疗。这个疾病除了色素之外，还有血管和荷尔蒙的驱动因素，所以一台很好地瞄准色素的激光，仍然可能错过底层的机制，而适合浅表色素的设定，可能把较深的色素细胞推入炎症反应，让外观变差。单靠一次激光疗程，解决不了黄褐斑，医生的判断和对患者的筛选，比仪器更重要。
