脱发不是一种病
为什么我的头发一直掉？头发变稀的原因，掉发治疗：这些是人们凌晨两点，手里捏着从浴室排水孔里捞起的一团头发时输入的字句。搜索会返回成千上万条结果，其中几乎没有一条是从唯一重要的问题开始的：这是哪一种脱发？
因为脱发不是一种病。它至少是四种，机制不同，时间线不同，治疗也不同。它们在镜子里有同一个终点，所以才会被混淆，也是为什么先治疗再诊断，会让人在三个月和几百令吉之后，头发的量依然一模一样。第一件工作，永远是找出哪一种脱发是你的。
四大类，用白话来说
雄激素性脱发就是大多数人说的“遗传性秃头”。它是由毛囊本身对荷尔蒙敏感所驱动的：经过多年，在双氢睾酮（dihydrotestosterone）的影响下，毛囊逐渐缩小，长出更细更短的头发，直到什么都长不出来。它有家族性，是渐进的，是男女最常见的成因，只是模式不同。男性往往在两侧发际线和头顶掉。女性往往是头顶弥漫性变稀，发际线前缘保留。
休止期脱发（telogen effluvium）的机制完全不同。头发周期有生长期和休止期。一次重大的压力源，疾病、生产、极端节食、手术，或是工作上漫长而残酷的一段时间，可以把很大比例的头发同时推入休止期。两到三个月后，它们一起掉。时间点让人困惑：掉发感觉是突然的，但原因发生在几个月前。好消息是这一型在诱因解除之后通常会自行缓解。难处在于要认出，它有时是叠加在原本就已存在的雄激素性脱发之上，这会大大改变整个局面。
营养缺乏和荷尔蒙的成因值得单独分出来，因为它们常常被漏掉。铁含量低，尤其是铁蛋白（ferritin）偏低，即使血红蛋白看起来正常，是女性弥漫性变稀最常见、也最可以纠正的成因之一。甲状腺功能异常，无论是低下还是亢进，都可能让整个头皮的头发变稀。维生素 D 缺乏出现的频率，也高到值得检查。这些成因在头皮上看不见，用肉眼也无法和雄激素性脱发区分，所以当病史提示有这些可能时，验血不是可有可无的。
瘢痕性脱发是第四大类，也是改变紧迫性的那一类。在这些疾病中，发炎破坏了毛囊本身，毛囊被疤痕组织取代。一旦形成疤痕，就不会再生。头皮上斑片状的脱发、发红、脱屑、发痒或疼痛，是警示信号。这一类需要尽快看皮肤科医生。美容诊所不是处理它的地方，明白地这样说，是好的医疗照护的一部分。
睫毛或眉毛变稀是另一个问题，因为眼睑边缘有它自己的成因，从眼睑发炎到甲状腺疾病，偶尔还有生长在上面、把睫毛顶开的肿块。眼整形外科医生 Catherine Chow 医生在她关于成人睫毛和眉毛脱落的指南里把它们列了出来，睫毛或眉毛脱落若是斑片状、单侧，或位于一个肿块上面，值得请眼科医生看一看。
为什么它们会被混淆，为什么同时有两种很常见
这些类别是重叠的，两种成因同时进行，真的很常见。一位三十多岁后期的女性，可能有轻度的雄激素性脱发，多年来悄悄在进展。一次压力很大的怀孕和产后的几个月，在上面叠加了休止期脱发。产后常见的铁蛋白偏低，是第三条线。她呈现的是感觉上突然、灾难性的掉发。正确的治疗，处理的是这三条线，而不只是最明显的那一条。
不同的速度加剧了混淆。雄激素性脱发以年计。休止期脱发在数月时达到高峰。营养缺乏引起的变稀，一旦纠正，可能在数周内逆转。一位积极治疗雄激素性脱发、但其实处于正在缓解的掉发阶段的患者，可能把恢复归功于治疗，而不是时间。一位等着掉发自己停下来、但其实得的是雄激素性脱发的患者，已经失去了无法挽回的进度。
这些成因怎么被分开
病史是起点。从什么时候开始，进展多快，是弥漫性还是局部，前几个月有没有发生什么重大的事，家里有没有人是同样的模式。这些问题在任何人看头皮之前，就缩小了鉴别诊断的范围。
接下来是头皮检查。变稀的分布，单根头发的粗细，发际线上有没有看得见的毛囊缩小，有没有任何发红或疤痕，这些是面诊真正在看的东西。皮肤镜，本质上是一台放大的头皮摄像头，使这一步更精确。
当病史需要时，随后是验血：铁蛋白、甲状腺功能、维生素 D，有时还有荷尔蒙检查。这不是例行公事的打勾。这是在有人花几个月治疗错的东西之前，找出可以纠正的成因的那一步。
这个顺序，病史、头皮检查、有针对性的验血，才是真正的治疗决定。之后的一切都是执行。面诊在实际中是什么样涵盖了这类评估的结构。
成因确定之后，治疗是什么样的
对雄激素性脱发，一线的药物选择已经很成熟。外用米诺地尔（minoxidil）扩张毛囊周围的血管，延长生长期；它不需要处方就能买到，但作为受监测的方案的一部分，效果更好。口服非那雄胺（finasteride）对临床表现支持的男性有效，只在经过妥善评估后开处方，怀孕或可能怀孕的女性不使用。这些不是速效的办法。它们是维持性的治疗，这意味着越早开始，保住的越多。
有些诊所提供头皮注射治疗，可以支持已经变稀、但仍然活跃的毛囊。富血小板血浆（PRP）是其中一种选择，它的已发表证据相当一致地显示，是作为其他治疗的辅助，而不是独立的治疗。The Retreat Clinic 不提供 PRP，也不提供任何其他针对掉发的注射。关键词是“活跃”：对已经完全缩小的毛囊注射，什么也达不到。The Retreat Clinic 的掉发治疗方式说明了这在实际中是什么样。
如果营养缺乏是驱动或促成掉发的原因，纠正它们是首要的。铁蛋白偏低就补铁，甲状腺功能异常就处理甲状腺。在某些情况下，这就是整个治疗。
植发手术，是为了药物管理已无法保护的程度的脱发。这是手术，由外科医生执行，需要的患者我们会转介，而不是假装不是这样。
诚实的上限
有些事值得直白地说。光滑、已经秃了很久的头皮，不是注射能做的领域。没有一家诚实的诊所，会对一个已经消失多年的毛囊出售治疗疗程。正在缓解的休止期脱发，大多需要的是时间、一个解释，以及这不是雄激素性脱发的保证。有时候那个解释就是整个面诊，而那是个好的结果。
在美容医学里，头发有一点是特别的。大多数困扰能容忍延迟。色素、皮肤质地、早期松弛，这些在你做决定的时候可以等。正在缩小的毛囊不能。头发医学里最强的一张牌，是保住仍然活跃的部分，而做这件事的时间窗口不是无限的。问题从来不是什么能治疗脱发。而是这是哪一种脱发，以及还剩下多少时间可以行动。
如果你注意到头发在变稀，有用的做法是评估，而不是买一架子的产品。了解头发变稀是开始的地方。
常见问题
变稀的头发真的能长回来吗？取决于毛囊是否还活着。在早期的雄激素性脱发和休止期脱发中，许多毛囊是休眠而不是消失，介入可以让它们恢复。多年下来已经完全缩小的毛囊则是另一种情形：窗口已经关上。这就是为什么在头发这件事上，早期评估比美容医学几乎任何其他地方都更重要。
突然大量掉发严重吗？大量掉发，医生称为休止期脱发（telogen effluvium），通常是对两到三个月前某个压力源的延迟反应，疾病、生产、极端节食，或一段严重压力的时期。看起来令人惊慌，但诱因解除后往往会自行缓解。危险在于，误以为它会过去，其实是雄激素性脱发被压力加速了，或是有潜在的营养缺乏在驱动它。妥善的评估会告诉你，你面对的是哪一种。
你们治疗女性的掉发吗？治疗，而且女性占了掉发面诊的相当大一部分。女性型脱发是真实而常见的，只是表现往往与男性型不同。女性缺铁和甲状腺相关变稀的比例也较高，这意味着验血的全貌更重要。治疗选择也不同：怀孕或可能怀孕的女性不使用非那雄胺，方案会据此调整。
为什么掉发要验血？因为一些最常见的变稀成因，铁偏低、铁蛋白偏低、甲状腺功能异常和维生素 D 缺乏，在头皮上看不见，在镜子里也与雄激素性脱发无法区分。对其实缺铁的人治疗雄激素性脱发，浪费时间和金钱，也延误了真正有效的纠正。验血不是官僚程序，它是诊断的一部分。
掉发治疗不适合哪些人？期望一种治疗能修复已经完全缩小的毛囊的人会失望，因为这些毛囊用非手术的方法已经无法恢复。植发手术是这一组人的选择，我们会转介。同样，处于正在缓解的掉发阶段的人，大多需要的是纠正诱因和时间；他们不是长期掉发治疗的合适对象，因为他们并不需要。瘢痕性脱发，也就是发炎已经破坏了毛囊的情形，需要看皮肤科医生，而不是美容诊所。
